Peças presentes nesta seção: 
- Osteossarcoma de tíbia
- Fibromatose intramuscular
- Condrossarcoma
- Osteocondroma
- Mieloma múltiplo

OSTEOSSARCOMA DE TÍBIA

Descrição da peça: volumosa tumoração reproduzindo tecido ósseo atípico, nos dois terços inferiores da tíbia, com invasão da medula óssea e dos tecidos moles.

Introdução: O osteossarcoma é o tumor maligno primário mais comum do osso, caracterizado por uma produção de matriz osteoide produzida pelas células malignas.  

Epidemiologia e Fatores de Risco:
Apresenta uma distribuição bimodal, 75% dos casos ocorrem em indivíduos menores de 20 anos, representando o tumor ósseo mais comum em crianças e adolescentes, com pico de incidencia entre 13 e 18 anos, momento em que ocorre o surto de crescimento na adolescência. O segundo pico ocorre em idade mais avançada, entre 80 e 84 anos e, frequentemente, está associado à presença de fatores predisponentes, como doença de Paget, infartos ósseos e radiação prévia. Em geral, há uma incidência mais comum em homens, com proporção de 1,6:1 em relação a mulheres e na etnia negra. 

Morfologia: Os osteosarcomas são tumores volumosos de coloração cinza-esbranquiçada e de aparência arenosa e muitas vezes possuem áreas de hemorragia e degeneração cística. Frequentemente são infiltrativos, destroem o cortex circundante e produzem massas de tecidos moles, assim como empalham-se extensivamente no canal medular, substituindo a medula ossea.  

Patogênese: 70% dos osteossarcomas apresentam mutações genéticas conhecidas, associados aos genes RB, TP53, CDKN2a, MDM2 e CDK4. Além disso, o desenvolvimento do osteossarcoma pode estar relacionado ao rápido crescimento ósseo, uma vez que o pico de incidência da doença ocorre durante o surto de crescimento da adolescência

Quadro clínico: Os locais mais comuns em crianças e adolescentes são as regiões metafisárias do fêmur distal e a tíbia proximal. Os osteossarcomas apresentam-se como massas dolorosas, de crescimento progressivo e, frequentemente, uma fratura patológica é o primeiro sinal da doença. No momento do diagnóstico, 10-20% dos pacientes apresentam doença metastática distante, sendo mais frequente nos pulmões, seguida por outros ossos.

Exame de imagem: Na radiografia, é visto uma massa grande lítica, com destruição do padrão ósseo trabecular, e esclerótica com margens infiltrativas. Há ainda destruição do córtex e formação de osso novo periosteal, com a formação do triângulo de Codman. O diagnóstico definitivo é feito a partir da biópsia da massa tumoral por agulha grossa. 

FIBROMATOSE INTRAMUSCULAR

Descrição da peça: doença caracterizada pela proliferação de tecido conjuntivo, rico em colágeno que na peça infiltra a musculatura.

Introdução: As fibromatoses são um tipo de tumor fibroso. Caracterizam-se por serem massas firmes, mal delimitadas, de coloração branco-acinzentada, que variam de 1 a 15 cm em seu maior diâmetro. Além disso, são elásticas, resistentes e exibem uma infiltração marcante nos músculos, nervos e tecido adiposo circundantes

Epidemiologia: ocorrem com maior frequência da adolescência até os 30 anos de idade, predominantemente em mulheres.

Morfologia: A fibromatose superficial consiste em uma proliferação infiltrativa que pode causar deformidade local, porém possui um curso clínico inócuo. Todas as formas de fibromatose superficial afetam mais os homens do que as mulheres. Caracterizam-se por fascículos largos, nodulares ou mal definidos, de fibroblastos em fascículos longos e extensos, circundados por colágeno abundante e denso.
As fibromatoses profundas, também denominadas tumores desmoides, consistem em grandes massas infiltrativas que frequentemente exibem recorrência, porém não sofrem metástase.

Patogênese: A maioria dos tumores é esporádica, no entanto indivíduos com polipose adenomatosa familiar (síndrome de Gardner), que apresentam mutações germinativas no gene APC, possuem predisposição para o desenvolvimento da fibromatose profunda.

CONDROSSARCOMA

Descrição da peça: neoplasia maligna que reproduz tecido cartilaginoso, entremeada por traves de tecido fibroso formando tumoração volumosa e ovalada.

Introdução: Os condrossarcomas são tumores malignos que produzem cartilagem. Eles são subclassificados em vários tipos: convencional (sintetizam cartilagem hialina), desdiferenciado, células claras e mesenquimal. Aproximadamente 90% dos condrossarcomas são do tipo convencional. Os condrossarcomas comumente surgem no esqueleto axial, especialmente na pelve, ombro e costelas; por outro lado, as extremidades distais raramente são afetadas.

Epidemiologia: Geralmente, os indivíduos com condrossarcoma convencional possuem idade de 40 anos ou mais. Estes tumores afetam os homens duas vezes mais frequentemente que as mulheres. Aproximadamente 15% dos condrossarcomas convencionais são secundários, decorrentes de um encondroma ou de um osteocondroma preexistente. As variantes células claras, e principalmente mesenquimais, ocorrem em crianças e adultos jovens. 
 
Morfologia: Os condrossarcomas convencionais são tumores grandes e volumosos compostos por nódulos de cartilagem translúcida de coloração branca-acinzentada e brilhante, além de áreas gelatinosas ou mixoides. Pontos de calcificação estão tipicamente presentes e a necrose central pode criar espaços císticos. O tumor se espalha através do córtex em direção aos músculos ou ao tecido adiposo circunjacente.

Histologicamente, a cartilagem se infiltra na cavidade da medula e envolve as trabéculas ósseas normais. Os tumores variam quanto à celularidade, atipia citológica e atividade mitótica, atribuindo-se graus de 1 a 3. Os tumores de grau 1 apresentam uma celularidade relativamente baixa e os condrócitos possuem núcleos vesiculares grandes com nucléolos pequenos. Por outro lado, os condrossarcomas de grau 3 são caracterizados por uma alta celularidade, pleomorfismo extremo com células tumorais gigantes bizarras e mitoses. 

Quadro clínico e prognóstico: Os condrosarcomas geralmente se manifestam como massas dolorosas, em crescimento progressivo. A classificação tumoral prevê o desfecho clínico, que varia desde 80% de sobrevida em 5 anos para tumores de grau 1 até 43% para tumores de grau 3. Os condrossarcomas de grau 1 raramente apresentam metástase, enquanto 70% dos tumores de grau 3 se disseminam por via hematogênica, especialmente para os pulmões.

Tratamento: O tratamento do condrossarcoma convencional consiste em uma ampla excisão cirúrgica. Os tumores mesenquimais e desdiferenciados também são excisados e adicionalmente tratados com quimioterapia devido ao seu curso clínico mais agressivo.

OSTEOCONDROMA

Descrição da peça: neoplasia maligna que reproduz tecido cartilaginoso, entremeada por traves de tecido fibroso formando tumoração volumosa e ovalada.

Introdução: O osteocondroma faz parte dos chamados “Tumores Formadores de Cartilagem”, caracterizados pela formação de cartilagem hialina. Conhecido clinicamente como exostose, o osteocondroma, é um tumor benigno revestido por cartilagem que se liga ao esqueleto subjacente por um pedículo ósseo. Aproximadamente 85% são solitários. Os restantes estão associados à síndrome das exostoses hereditárias múltiplas.

Epidemiologia: Os osteocondromas solitários geralmente são diagnosticados no final da adolescência e no início da idade adulta, porém os osteocondromas múltiplos se tornam evidentes durante a infância. Os homens são afetados três vezes mais do que as mulheres.
 
Morfologia: Os osteocondromas são sésseis ou pedunculados e o tamanho varia de 1 a 20 cm. A cobertura é composta de cartilagem hialina benigna e é revestida perifericamente por pericôndrio. A cartilagem se assemelha a uma placa de crescimento desorganizada e sofre ossificação endocondral, com o osso recém-formado organizando a porção interna da cabeça e do pedículo. O córtex do pedículo se funde com o córtex do osso subjacente, resultando em uma ligação de continuidade entre a medula do osteocondroma e o osso hospedeiro.  

Patogenia: Mutações germinativas de perda de função nos genes EXT1 ou EXT2 e a perda subsequente do alelo selvagem remanescente em condrócitos da placa de crescimento levam à redução ou anormalidade dos glicosaminoglicanos, que podem evitar a difusão normal dos fatores Hedgehog. Como estes são reguladores locais do crescimento da cartilagem, sua ausência interrompe a diferenciação de condrócitos e o desenvolvimento esquelético.

Quadro clínico: Os osteocondromas desenvolvem-se em ossos de origem endocondral e surgem na metáfise próxima à placa de crescimento de ossos tubulares longos, especialmente ao redor do joelho. Eles se manifestam como massas de crescimento lento que podem ser dolorosas caso comprimam um nervo ou se o pedículo for fraturado. Em muitos casos, eles são detectados acidentalmente. Nas exostoses hereditárias múltiplas, os ossos subjacentes podem estar curvados e encurtados, refletindo um distúrbio associado ao crescimento epifisário. 

Evolução: Os osteocondromas geralmente param de crescer no momento do fechamento da placa de crescimento. Os tumores sintomáticos são curados por excisão simples. Raramente em casos esporádicos, porém mais comum naqueles com exostoses hereditárias múltiplas (5-20%), os osteocondromas evoluem para condrossarcomas. 

MIELOMA MÚLTIPLO

Descrição da peça: massa tumoral amarelada, constituída pela proliferação de células plasmáticas neoplásicas, que infiltram e destroem o osso.

Introdução: O mieloma múltiplo é uma das doenças malignas linfoides mais comuns. Essa doença envolve principalmente a medula óssea, pois afeta as células plasmáticas (um tipo de glóbulo branco que tem a função de produzir anticorpos [imunoglobulinas], fazendo com que essas células se tornam cancerosas e se multipliquem descontroladamente) e, em geral, está associado a lesões líticas por todo o sistema esquelético.

Epidemiologia: aproximadamente 20 mil novos casos são diagnosticados nos Estados Unidos a cada ano. A idade média no momento do diagnóstico é de 70 anos, sendo mais comum em homens e indivíduos de origem africana.  

Morfologia: Fatores produzidos por plasmócitos neoplásicos medeiam a destruição óssea, a principal característica patológica do mieloma múltiplo, que geralmente se manifesta por lesões esqueléticas destrutivas multifocais. Normalmente, as lesões surgem na cavidade medular, erodem o osso esponjoso e progressivamente destroem o osso cortical. A destruição óssea geralmente induz fraturas patológicas, mais frequentemente na coluna vertebral ou fêmur. As lesões ósseas geralmente surgem como defeitos de 1 a 4 cm de diâmetro em saca-bocado.  

Patogenia: A produção anormal de anticorpos ou partes de anticorpos em excesso, de forma desnecessária e defeituosa, dá origem às chamadas “proteínas M”. A proteína M mais frequentemente produzida pelas células do mieloma é a IgG (60%), seguida da IgA (20%-25%); apenas raramente proteínas M do tipo IgM, IgD ou IgE são observadas. Nos casos restantes (15-20%), os plasmócitos produzem somente cadeias leves livres (pedaços menores que formam parte dos anticorpos, chamados de kappa [k] ou lambda [λ]).
Devido ao seu pequeno tamanho, as cadeias leves livres são excretadas na urina, onde são denominadas proteínas de Bence Jones. Em alguns casos, plasmócitos malignos secretam tanto imunoglobulinas completas quanto cadeias leves livres, e produzem tanto proteínas de Bence Jones como proteínas M.

Quadro clínico: classicamente descrito como síndrome “CRAB”, acrônimo, do inglês, que resume as principais manifestações clínicas da doença: hipercalcemia (Calcium elevation), insuficiência renal (Renal failure), anemia (Anemia) e doença óssea (Bone disease).
A hipercalcemia pode causar fraqueza muscular, letargia, constipação e confusão mental.
A insuficiência renal ocorre devido ao depósito de níveis de cadeias ou à hipercalcemia, resultando em oligúria e elevação da creatinina.
A anemia, devido à infiltração medular e supressão da hematopoiese normal, manifesta-se como fadiga, palidez e dispneia.
Lesões ósseas, consequência da atividade osteoclástica aumentada, levam a dor óssea, fraturas patológicas e características medulares.
Outras manifestações incluem infecções de repetição por imunossupressão, hiperviscosidade sanguínea, que podem provocar cefaleia e específicos trombóticos, e sintomas neurológicos, como neuropatias e alterações medulares

Evolução: O prognóstico é variável. Os pacientes com lesões ósseas múltiplas, se não tratadas, raramente sobrevivem por mais de 6 a 12 meses, enquanto os pacientes com “mieloma assintomático” podem permanecer sem sintomas por muitos anos. A sobrevida média é de 4 a 7 anos.